ALLEGATO III

PROGRAMMA OPERATIVO FESR SARDEGNA 2014-2020 

MODULO RICHIESTA ADESIONE PARTENARIATO ALLARGATO
(ai sensi dell’art.7, Regolamento di funzionamento del Partenariato del Programma Operativo FESR Sardegna)

inviare a crp.segreteriapartenariato@regione.sardegna.it 

Riferimenti dell’organizzazione

NOME ENTE/ORGANIZZAZIONE		
INDIRIZZO 	Via_____________________________________________ n. ______ 
CAP_________   Comune ________________________ Provincia ___	
CONTATTI 	Tel________________________Fax. __________________________
e-mail__________________________   
PEC___________________________  	

si richiede l’adesione al Partenariato allargato del Programma Operativo FESR Sardegna 2014 – 2020

Contatti del referente individuato
NOME E COGNOME		
RUOLO/FUNZIONE NELL’ORGANIZZAZIONE 		
CONTATTI DEL 
REFERENTE 	Tel_______________________ cellulare _______________________
e-mail_______________________________________________   PEC ________________________________________________  	

Contatti altro referente

NOME E COGNOME		
RUOLO/FUNZIONE NELL’ORGANIZZAZIONE 		
CONTATTI ALTRO 
REFERENTE 	Tel_______________________ cellulare _______________________
e-mail_______________________________________________   PEC ________________________________________________  	

               
     Data 					     	                      Timbro e firma

____________					                             ____________________________________

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI PROPRI DATI PERSONALI COMUNI (art. 23 D.Lgs 30 giugno 2003, n. 196)

Il sottoscritto esprime il proprio esplicito consenso al trattamento dei dati personali forniti ai sensi dell’art. 23 D.Lgs. n.196/2003. I dati forniti saranno utilizzati per il solo fine dell’inserimento nel database del Partenariato allargato e per l’invio di tutte le comunicazioni di carattere operativo e istituzionale relative alle attività del Partenariato allargato.

               
     Data 					     	                      Firma

____________					                             ____________________________________